경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술

초록

평가배경 ‘경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술’은 수술 고위험군 흉부 또는 복부대동맥류 환자 중 분지혈관이 있어 혈관내 스텐트-이식(stent-graft) 설치술이 불가한 환자에서 대동맥류를 치료하기 위한 의료기술이다. 본 기술은 2017년 신의료기술평가위원회(2017.7.28.)에서 안전성 및 유효성 있는 기술로 평가되었고, 보건복지부 고시(보건복지부 고시 제2017-159호, 2017.9.1.)를 통해 선별급여(본인부담률 80%)로 등재되었다. 2025년 적합성 평가 예정으로 2024년 제12차 의료기술재평가위원회(2024.12.13.)에서 본 기술에 대한 재평가계획서 및 소위원회 구성안에 대해 심의하였고, 이후 해당 기술의 임상적 효과성에 대한 평가를 수행하였다. 평가목적 본 평가의 목적은 수술 고위험군 흉부 또는 복부대동맥류 환자에서 경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술의 임상적 안전성과 효과성 근거를 검토하여 해당 기술의 사용에 대한 의료기술재평가 권고등급을 결정하기 위함이다. 평가방법 경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술의 안전성 및 효과성을 재평가하기 위하여 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회는 순환기내과 2인, 영상의학과 2인, 이식혈관외과 1인, 흉부외과 1인, 근거기반의학 1인의 전문가 7인으로 구성하였다. 평가의 핵심질문은 ‘수술 고위험군 흉부 또는 복부대동맥류 환자에서 경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술은 대동맥류를 치료하는 데 임상적으로 안전하고 효과적인가?’이다. 결과변수로 안전성은 시술 및 기기 관련 합병증을 결과지표로, 효과성은 시술 성공률, 동맥류 관련 지표, 재시술률, 생존율을 결과지표로 하였다. 체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews- Cochrane Central Register of Controlled Trials), 국내 3개(KoreaMed, 한국의학논문데이터베이스(KMbase), 한국교육학술정보원(RISS) 데이터베이스에서 검색하였다(최종검색일 2025.02.05.). 최종 선택된 연구의 비뚤림위험 평가는 Risk of Bias Assessment for Nonrandomized Studies (RoBANS Ver.2)를 사용하였다. 주요 자료추출 내용에는 연구설계, 연구대상, 수행시술, 안전성 결과, 효과성 결과 등을 포함하였다. 모든 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며, 의견이 불일치한 경우 평가자 간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 본 평가에서 수행한 체계적 문헌고찰 결과는 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 방법을 이용하여 근거 수준을 평가하였고, 평가결과를 토대로 권고등급을 결정하였다. 본 평가는 소위원회의 검토 결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 의료기술재평가 권고등급을 결정하였다. 평가결과 체계적 문헌고찰 결과 최종 선택된 연구는 총 24편으로, 출판연도는 2012년부터 2023년까지이며, 대부분 최근 10년 이내에 발표되었다. 유럽 지역 연구가 22편(이탈리아 8편, 그리스, 독일, 슬로베니아, 튀르키예 각 2편, 모로코, 벨기에, 아일랜드, 영국, 폴란드, 프랑스 각 1편), 남아메리카 지역에서는 브라질에서 수행된 연구 2편이 포함되었다. 연구의 비뚤림위험 평가는 비무작위배정 비교임상시험연구 1편에서 수행하였고 대상군 비교가능성, 대상군 선정, 교란변수 항목에서 비뚤림위험이 높았다. 안전성 안전성은 시술 관련 합병증(30일 이내 사망, 사망 외 시술 관련 합병증)과 기기 관련 합병증으로 평가하였다. 시술 후 1개월 시점의 결과를 보고한 비교연구에서 시술 관련 합병증 중 30일 이내 사망은 중재군(Multilayer Flow Modulator, MLFM) 8명에서 1건 발생하였고, 비교군(Branched Endovascular Aneurysm Repair, BEVAR) 14명에서는 발생하지 않았다. 사망 외 시술 관련 합병증은 중재군(8명)에서 총 4건, 비교군(14명)에서 총 3건 발생하였다. 9편의 단일군 연구 중 4편의 연구에서 시술 관련 합병증 중 30일 이내 사망자가 없음을 보고했고, 5편의 연구에서 사망률은 3.8%(5/130명)-9%(2/22명)의 범위로 보고되었다. 단일군 연구에서 사망 외 시술 관련 합병증의 발생률은 최소 7.1%(1/14명, 8개월 시점)에서 최대 21.7%(5/23명, 24개월 시점)의 범위로 보고되었다. 기기 관련 합병증은 비교연구에서 중재군(8명)에서 기기이동 2건, 비교군(14명)에서는 합병증을 보고하지 않았다. 또한 10편의 단일군 연구 중 3편에서는 기기 관련 합병증이 발생하지 않았다고 보고하였다. 나머지 7편의 연구에서는 내강누출은 최소 4%(6/151명, 12개월 시점)에서 최대 17.6%(3/17명, 평균 25개월), 기기이동은 최소 2%(3/151명, 12개월)에서 최대 14.3%(2/14명, 24개월)의 범위로 보고되었다. 효과성 경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술의 효과성은 사망/생존, 재시술률, 동맥류 관련 지표, 기술적 성공률을 통해 평가하였다. 사망/생존에 대한 결과는 총 8편의 단일군 연구에서 보고하였다. Sultan 등(2020)이 보고한 대동맥 관련 생존율은 2년 시점 84.1%, 3년 시점 77.7%였고, 전체 생존율은 2년 시점 67.5%였다. Vaislic 등(2016)에서 보고한 전체 생존율은 20개월 시점 86.3%, 34개월 시점 63.9%였고, 평균 생존기간은 32.2개월(95% Confidence interval (CI) 28.9-35.4)이었다. 전체 사망률은 8편의 문헌에서 보고하였으며, 최소 12.5%(1/8명, 평균 22.1개월)에서 최대 50%(7/14명, 평균 22.8개월)로 보고되었다. 재시술률은 비무작위배정 비교임상연구 1편, 단일군 연구 7편을 통해 확인하였다. 비교연구에서 1개월 시점의 재시술률은 중재군에서 37.5%(3/8명)로 대조군의 28.6%(4/14명)보다 높은 경향이 있엇다. 단일군 연구에서는 최소 9.3%(14/151명, 12개월 시점)에서 최대 42.9%(6/14명, 22.8개월 시점)의 범위로 보고되었다. 수술적 재치료는 2편의 문헌에서 보고되었고 각각 4.4%(1/23명, 1개월 시점), 13%(3/23명, 36개월 시점)의 수술률을 보고하였다. 대동맥류내 지표는 동맥류 내 혈전생성, 동맥류의 부피와 동맥류 내 혈전 및 혈류 부피의 비율 변화, 동맥류 직경 및 내압 변화율, 분지혈관 개통률로 평가하였다. 단일군 연구에서 보고한 완전 혈전 생성률은 최소 17.7%(1/17명, 평균 25개월)에서 최대 100%(6/6명, 6개월 시점)의 범위로 보고되었다. 가장 긴 추적관찰 기간을 보고한 Vaislic 등(2016)은 90.9%(10/11명, 36개월 시점)의 완전혈전 생성률을 보고하였다. 동맥류의 부피, 동맥류 내 혈전 및 혈류 부피의 비율 변화는 7편의 단일군 연구에서 보고하였다. 동맥류 내 혈전부피 비율을 보고한 3편의 문헌 중 2편의 문헌에서 혈전부피 비율이 증가하였고, 총 동맥류 부피와 동맥류 면적에 대해 보고한 7개의 문헌 중 6개의 단일군 연구에서 시술 전보다 시술 후 부피와 면적이 증가하였다. 동맥류 직경 및 내압은 비교연구 1편, 단일군 연구 6편에서 보고하였다. 비교연구에서 동맥류 내압이 1개월 시점에 중재군(MLFM)에서 유의한 변화가 없었던 것에 반해, 대조군(BEVAR)에서는 시술 전 대비 유의한 감소를 보고하였다. 같은 연구에서 중재군에서 대동맥류 직경은 1mm 증가하였고, 대조군에서는 4mm 감소하였다. 6편의 연구 중 5편의 단일군 연구에서 대동맥류의 직경은 12개월 시점 2-6mm 증가하는 경향을 보고하였다. 분지혈관 개통률은 비교연구 1편과 5편의 단일군 연구에서 보고되었다. 비교연구에서 보고한 1개월 시점의 분지혈관 개통률은 중재군은 93.8%(20/32개), 비교군은 98.2%(55/56개)이었다. 5편의 단일군 연구에서 분지혈관 개통률은 최소 96.4%(53/55개, 12개월 시점)에서 최대 100%(43/43개, 평균 13.4개월)였고, 36개월 시점의 결괏값을 보고한 문헌(Vaislic et al., 2016)의 개통률은 96.6%(28/29개)였다. 기술적 성공률은 9편의 단일군 연구 중 7편의 연구에서 100%의 성공률을 보고하였고, 그 외 2편의 문헌에서 각각 99.3%(150/151명), 87.5%(7/8명)의 성공률을 보고하였다. 결론 소위원회에서는 현재 문헌적 근거를 바탕으로 다음과 같이 결과 및 의견을 제시하였다. 의료기술재평가 소위원회에서는 현재까지 포함된 문헌을 바탕으로 경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술의 임상적 안전성이 충분히 입증되지 않았고 효과성 또한 충분히 입증되지 않은 것으로 평가하였다. 문헌적 근거가 충분하지 않아 중재시술의 안전성과 효과성을 판단하기 위해 중장기 추적관찰된 비교연구가 필요하다는 의견을 제시하였다. 이에 더하여 중재시술은 임상에서 거의 사용되지 않았고 치료재료가 식품의약품안전처에서 취하된 상황이며, 임상에서 중재시술 외의 다른 의료기술(BEVAR)에 대한 선호도가 높아 향후 임상에서 중재시술의 수용가능성이 낮을 것이라고 제언하였다. 2025년 제8차 의료기술재평가위원회(2025. 8. 8.)는 ‘경피적 대동맥류내 다층구조 혈류모듈레이터 삽입술’에 대해 다음과 같이 심의하였다. 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황에서 수술 고위험군 흉부 또는 복부대동맥류 환자 중 분지혈관이 있어 혈관내 스텐트-이식 설치술이 불가능한 환자를 대상으로 대동맥류 치료를 위해 경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술의 사용을 ‘권고보류’으로 결정하였다.

Background "Percutaneous insertion of a multilayer flow modulator for aortic aneurysm" is a medical technology used to treat aortic aneurysms in high-risk surgical patients with thoracic or abdominal aortic aneurysms who are not eligible for endovascular stent-graft placement due to the presence of branch vessels. This technology was assessed as safe and effective by the New Health Technology Assessment Committee on July 28, 2017. It was listed as a selective benefit with a 80% patient copayment rate under the Ministry of Health and Welfare Notification No. 2017-159, effective September 1, 2017. As the technology was scheduled for appropriateness assessment in 2025, the 12th Health Technology Reassessment Committee, held on December 13, 2024, reviewed the reassessment protocol and the proposed composition of the Subcommittee. And then an assessment of the clinical effectiveness of this technology was conducted. Objective The objective of this assessment was to review the evidence on the clinical safety and effectiveness of percutaneous insertion of a multilayer flow modulator for aortic aneurysm in high-risk surgical patients with thoracic or abdominal aortic aneurysms, and to determine the recommendation grade for this technology through health technology reassessment. Methods A systematic review was conducted to reassess the safety and effectiveness of percutaneous insertion of a multilayer flow modulator for aortic aneurysm. All assessment methods were finalized through discussion by the Subcommittee on Percutaneous Insertion of a Multilayer Flow Modulator for Aortic Aneurysm (hereafter, the "Subcommittee"), taking into account the assessment's objective. The Subcommittee consisted of seven experts: two cardiologists, two radiologists, one vascular transplant surgeon, one thoracic surgeon, and one expert in evidence-based medicine. The key question of this assessment was: "Is percutaneous insertion of a multilayer flow modulator clinically safe and effective for the treatment of aortic aneurysm in high-risk surgical patients with thoracic or abdominal aortic aneurysms?" For safety outcomes, procedure- and device-related complications were assessed. For effectiveness outcomes, procedural success rate, aneurysm-related outcomes, reintervention rate, and survival rate were assessed. For the systematic review, three international databases, Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, and EBM Reviews – Cochrane Central Register of Controlled Trials, and three Korean databases, KoreaMed, the Korean Medical Database (KMbase), and the Research Information Sharing Service (RISS), were searched based on the key question. The final search date was February 5, 2025. The risk of bias in the final selected studies was assessed using the Risk of Bias Assessment tool for Nonrandomized Studies, version 2.0 (RoBANS 2.0). The main data extracted included study design, study population, procedure performed, safety outcomes, and effectiveness outcomes. All processes were conducted independently by two reviewers, and disagreements were resolved by consensus. The level of evidence for the systematic review conducted in this assessment was evaluated using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach. Based on the assessment results, the recommendation grade was determined. The final recommendation grade for health technology reassessment was determined by the Health Technology Reassessment Committee after final deliberation, based on the review results of the Subcommittee. Results A total of 24 studies were finally selected through the systematic review. The publication years ranged from 2012 to 2023, and most studies had been published within the last 10 years. Twenty-two studies were conducted in Europe: eight in Italy; two each in Greece, Germany, Slovenia, and Türkiye; and one each in Morocco, Belgium, Ireland, the United Kingdom, Poland, and France. Two studies conducted in Brazil, South America, were also included. Risk of bias was assessed in one nonrandomized comparative clinical study, which was found to have a high risk of bias across the domains of comparability of target groups, participant selection, and confounding variables. Safety Safety was assessed based on procedure-related complications, including death within 30 days and procedure-related complications other than death, as well as device-related complications. In the comparative study reporting outcomes at 1 month after the procedure, one death within 30 days occurred among eight patients in the intervention group (multilayer flow modulator [MLFM]). In contrast, no deaths occurred among 14 patients in the comparator group (branched endovascular aneurysm repair [BEVAR]). Procedure-related complications other than death occurred in four cases in the intervention group and in three cases in the comparator group. Among 9 single-arm studies, 4 reported no deaths within 30 days, while 5 reported mortality rates ranging from 3.8% (5/130 patients) to 9.0% (2/22 patients). In single-arm studies, the incidence of procedure-related complications other than death ranged from 7.1% (1/14 patients at 8 months) to 21.7% (5/23 patients at 24 months). Regarding device-related complications, the comparative study reported 2 cases of device migration in the intervention group (8 patients), whereas none were reported in the comparator group (14 patients). Among 10 single-arm studies, three reported no device-related complications. In the remaining seven studies, endoleak was reported at rates ranging from 4.0% (6/151 patients at 12 months) to 17.6% (3/17 patients at a mean follow-up of 25 months), and device migration was reported at rates ranging from 2.0% (3/151 patients at 12 months) to 14.3% (2/14 patients at 24 months). Effectiveness The effectiveness of percutaneous insertion of a multilayer flow modulator for aortic aneurysm was assessed based on mortality/survival, reintervention rate, aneurysm-related outcomes, and technical success rate. Mortality and survival outcomes were reported in eight single-arm studies. Sultan et al. (2020) reported aortic-related survival rates of 84.1% at 2 years and 77.7% at 3 years, and an overall survival rate of 67.5% at 2 years. Vaislic et al. (2016) reported overall survival rates of 86.3% at 20 months and 63.9% at 34 months, with a mean survival duration of 32.2 months (95% confidence interval [CI], 28.9–35.4). Overall mortality was reported in 8 studies and ranged from 12.5% (1/8 patients with a mean follow-up of 22.1 months) to 50.0% (7/14 patients with a mean follow-up of 22.8 months). Reintervention rates were identified from one nonrandomized comparative clinical study and seven single-arm studies. In the comparative study, the reintervention rate at 1 month was higher in the intervention group (37.5%; 3/8 patients) than in the control group (28.6%; 4/14 patients). In single-arm studies, the reintervention rate ranged from 9.3% (14/151 patients at 12 months) to 42.9% (6/14 patients at 22.8 months). Surgical retreatment was reported in two studies, with rates of 4.4% (1/23 patients at 1 month) and 13.0% (3/23 patients at 36 months), respectively. Aneurysm-related outcomes were assessed based on intra-aneurysmal thrombosis, changes in aneurysm volume and the ratio of thrombus volume to flow volume within the aneurysm, changes in aneurysm diameter and intra-aneurysmal pressure, and branch vessel patency. The complete thrombosis rate reported in single-arm studies ranged from 17.7% (1/17 patients at a mean follow-up of 25 months) to 100% (6/6 patients at 6 months). Vaislic et al. (2016), who reported the longest follow-up period, reported a complete thrombosis rate of 90.9% (10/11 patients) at 36 months. Changes in aneurysm volume and the ratio of thrombus volume to flow volume within the aneurysm were reported in seven single-arm studies. Among the three studies reporting the thrombus volume ratio within the aneurysm, two reported an increase in the thrombus volume ratio. Among seven studies reporting total aneurysm volume and aneurysm area, six single-arm studies reported increases in volume and area after the procedure compared with before. Aneurysm diameter and intra-aneurysmal pressure were reported in one comparative study and six single-arm studies. In the comparative study, there was no significant change in intra-aneurysmal pressure at 1 month in the intervention group (MLFM). In contrast, the control group (BEVAR) showed a significant decrease compared with pre-procedure levels. In the same study, the aortic aneurysm diameter increased by 1 mm in the intervention group and decreased by 4 mm in the control group. Among six studies, five single-arm studies reported a tendency for the aortic aneurysm diameter to increase by 2–6 mm at 12 months. Branch vessel patency was reported in one comparative study and five single-arm studies. In the comparative study, branch vessel patency at 1 month was 93.8% (20/32 vessels) in the intervention group and 98.2% (55/56 vessels) in the comparator group. In five single-arm studies, branch vessel patency ranged from 96.4% (53/55 vessels at 12 months) to 100% (43/43 vessels at a mean follow-up of 13.4 months). Vaislic et al. (2016), who reported outcomes at 36 months, reported a branch vessel patency rate of 96.6% (28/29 vessels). Technical success was reported at 100% in 7 of 9 single-arm studies. The remaining two studies reported technical success rates of 99.3% (150/151 patients) and 87.5% (7/8 patients), respectively. Conclusion Based on the current published evidence, the Subcommittee presented the following results and opinions. The Health Technology Reassessment Subcommittee assessed that the clinical safety of percutaneous insertion of a multilayer flow modulator for aortic aneurysm had not been sufficiently established based on the currently included literature, and that its effectiveness had also not been sufficiently established. Given the insufficient evidence, the Subcommittee stated that comparative studies with mid- to long-term follow-up are needed to assess the safety and effectiveness of the intervention. In addition, the Subcommittee noted that this intervention has rarely been used in clinical practice, that the therapeutic material has been withdrawn by the Ministry of Food and Drug Safety, and that other medical technologies, such as BEVAR, are preferred. Therefore, the Subcommittee suggested that the acceptability of this intervention in future clinical practice is likely to be low. At the 8th Health Technology Reassessment Committee meeting on August 8, 2025, the Committee deliberated on "percutaneous insertion of a multilayer flow modulator for aortic aneurysm" as follows. After comprehensively considering the evidence on clinical safety and effectiveness as well as other assessment domains, the Health Technology Reassessment Committee decided to issue a "recommendation withheld" for the use of percutaneous insertion of a multilayer flow modulator for the treatment of aortic aneurysm in high-risk surgical patients with thoracic or abdominal aortic aneurysms who are not eligible for endovascular stent-graft placement due to the presence of branch vessels in the Korean clinical context.

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