실시간 풍선팽창성 검사[식도내강]

초록

평가배경 실시간 풍선팽창성 검사(Function test using endoluminal functional lumen imaging probe system, FLIP)는 임피던스 전극이 장착된 풍선 카테터를 삽입하여 식도 내강 또는 유문부의 팽창성과 압력을 측정하는 기술로, 2016년 신의료기술로 인정되었고 2020년 선별급여(80%)로 등재되었다. 해당 기술은 선별급여 재평가 시점(2025년)에 도달함에 따라 내부 모니터링을 통해 재평가 필요성이 있는 안건으로 발굴되었고, 이후 우선순위 심의 절차를 거쳐 재평가 대상으로 선정되었다. 2025년 제1차 의료기술재평가위원회(2025.1.10.)에서는 동 기술에 대한 평가계획서 및 공동 소위원회 구성안을 심의·의결하였다. 이후 임상적 안전성과 효과성에 대한 체계적 평가가 수행되었으며, 본 보고서는 이 중 식도내강에 적용되는 실시간 풍선팽창성 검사를 대상으로 평가를 진행하였다. 가이드라인 검토 결과, ⅰ)시카고 분류 제4판(2021)에서는 식도 운동성 질환에서 식도이완불능증(achalasia), 위식도접합부 출구폐쇄(esophagogastric junction outflow obstruction)의 진단이 고해상도 식도내압검사로 불확실한 경우에 동 검사를 보조적으로 사용하도록 권고하고 있었으며, ⅱ)미국 위장학회 American College of Gastroenterology(ACG)는 식도의 생리학적 검사관련 임상 가이드라인에서 폐쇄성 식도 증상과 경계선 고해상도 내압검사(high-resolution manometry, HRM) 소견이 있는 환자의 식도 운동 장애 진단을 목적으로 HRM을 보완하기 위해 FLIP을 사용할 것을 제안하였다. 평가목적 본 평가의 목적은 실시간 풍선팽창성 검사[식도내강]의 임상적 안전성 및 효과성에 대한 근거를 제공하고 해당 기술의 사용에 대한 의료기술재평가 권고등급을 결정하기 위함이다. 평가방법 실시간 풍선팽창성 검사[식도내강]이 식도 운동질환(의심) 환자에게 임상적으로 안전하고 효과적인지 평가하기 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “실시간 풍선팽창성 검사 공동 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회 구성은 소화기내과 3인, 위장관외과 1인, 근거기반의학 1인 총 5인의 전문의로 구성하였다. 평가의 핵심질문은 ‘실시간 풍선팽창성 검사[식도내강]은 식도 운동성 질환 (의심) 환자에서 식도 기능을 평가하는데 임상적으로 안전하고 효과적인가?’이다. 동 평가의 대상자는 식도 운동질환 (의심) 환자이며, 중재검사는 실시간 풍선팽창성 검사이다. 참고표준검사/비교검사는 동 기술이 팽창성을 객관적으로 확인할 수 있는 유일한 검사로, 해당 기술에 대한 참고 표준검사/비교검사를 설정하기 어려웠으며 이에 비교자는 미시행군으로 정의하였다. 결과지표는 안전성은 검사 관련 부작용, 효과성은 추가 병변 발견과 의료결과에의 영향(치료 방향 결정 등), 치료 예후 판정으로 평가하였다. 체계적 문헌고찰은 위의 핵심질문을 토대로 국외 데이터베이스 3개(Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials) 및 국내 데이터베이스 3개(KoreaMed, 한국의학논문데이터베이스, 한국교육학술정보원)를 이용하여 연구를 검색하였다(최종검색일 2025.02.24.). 연구 선택기준 및 배제기준 적용을 통한 연구 선택과 비뚤림위험 평가는 모두 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였다. 비뚤림위험 평가는 선택연구 중 코호트연구 총 3편을 대상으로 Risk of bias Assessment Tool for Nonrandomized studies (RoBANS) 2.0을 이용하여 평가하였다. 분석자료는 선택연구의 대상자와 중재검사의 결과지표가 팽창성지수(Distensibility Index, DI), 단면적(Cross-sectional area, CSA), 압력, 직경과 각각의 변화량 등 다양하였으며, 풍선팽창 주입량에 따라 구분하여 제시하고 있었으며, 의료결과 값과 측정시점이 다양하여 질적으로 합성하여 제시하였다. 본 평가는 소위원회의 검토결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 권고등급을 결정하였다. 평가결과 본 평가의 최종 선택연구는 총 53편(코호트연구 3편, 환자군연구 27편, 단일군연구 23편, 총 6,055명)이었다. 연구 대상자는 식도 이완불능증, 호산구성 식도염, 위식도접합부 출구폐쇄, 연하곤란, 식도 증상 등 다양하였다. 중재검사와 관련하여 진정 여부 및 진정제 종류, 카테터 길이, 풍선 팽창 용량 등 시행 방법의 차이를 제한하지 않고 모든 연구를 포괄적으로 포함하였다. 비뚤림위험 평가 결과, 연구대상 특성과 선정 기준 미제시로 인해 대상군 비교가능성과 대상군 선정의 상당 부분이 ‘불확실’로 판단되었다. 또한 교란변수 통제가 보고되지 않았고 결과평가에서도 평가자 눈가림이 확인되지 않아, 대부분의 비뚤림위험 영역에서 ‘불확실’로 평가되었다. 안전성 안전성은 검사관련 부작용을 지표로 평가하였다. 실시간 풍선팽창성 검사[식도내강]에 대한 안전성은 단일군 연구 12편(총 1,112명)(단독 9편, 수술/시술 중 시행 3편) 중 10편(총 1,045명)에서 합병증이 없었다고 보고하였으며 그 외 흉통(5%), 일시적 환기장애(5%), 삽입의 어려움(7~23.5%)을 보고하였다. 효과성 실시간 풍선팽창성 검사[식도내강]의 효과성은 추가 병변 발견, 의료결과에의 영향(치료방향 변경 등), 치료 예후 판정을 지표로 평가하였다. 실시간 풍선팽창성 검사[식도내강]에 대한 효과성은 ⅰ) 추가 병변 발견은 단일군연구 6편(총 1,098명)에서 식도내압검사에서 확인되지 않았던 병변이 동 검사의 수축양상, DI를 통해 21~61％에서 확인되었다. ⅱ) 의료결과에의 영향으로 코호트 연구 3편(미시행과 비교(중재군 총 103명 vs 비교군 134명))에서 수술시간(1편, 식도근절개술)은 중재군이 유의하게 짧았고(p<0.001) 임상적 성공(1편, Peroral Endoscopic Myotomy, POEM)은 중재군이 유의하게 높았으며(p=0.03), 증상점수와 식도염 발생(1편, POEM)은 군간 유의한 차이가 없었다. 단일군연구(12편, 총 1,534명)에서 단독 시행시 10~83%, 수술/시술중 시행시 4~65%(추가 근절개 시행 여부, 수술 방법 변경)에서 동 기술로 인한 치료방향 변경을 보고하였다. ⅲ) 치료 예후 판정은 환자군연구 총 31편에서 보고하였는데, FLIP의 결과지표가 DI, CSA, 각각의 변화량 등으로 다양하였으며, 중재검사 시점, 의료결과, 예측 시점이 차이가 있어 결과를 통합하는데 한계가 있었다. 중재검사의 주요 지표인 DI는 환자군연구 26편(총 2,992명) 중 15편(총 2,265명)에서 예후예측에 유의미한 결과를 제시하였으며, 그외 연구(11편)에서는 다른 검사지표를 사용하거나, 수술방법별 결과가 상이하거나 유의하지 않은 이질적인 결과를 제시하였다. 결론 및 권고결정 의료기술재평가 소위원회에서는 현재 문헌적 근거를 바탕으로 다음과 같은 의견을 제시하였다. 실시간 풍선팽창성 검사[식도내강]의 안전성은 내시경 하에 시행되는 기술로 중대한 합병증 보고가 없어 안전한 기술이라는 의견이었다. 실시간 풍선팽창성 검사[식도내강]의 효과성은 비교기술이나 참고표준검사가 없어 체계적 문헌고찰을 통한 효과성 평가에 한계가 있다는 의견이었으나, 식도내강의 선택 연구에서 동 기술이 추가 병변을 발견하여 진단을 보조하거나 치료방향 결정, 수술/시술 중 의사결정에 활용됨이 확인되었으며, 치료 예후 판정에도 제한적이지만 유의미한 결과가 있었다. 이에, 동 기술은 식도내강에서 팽창성을 객관적으로 평가하는 유일한 검사로, 진단을 보조하고, 수술/시술 중에는 근절개 범위 조정 등 실시간 의사결정에 활용하거나 시술 성공 여부를 즉시 확인할 수 있어 식도 기능을 평가하는데 보조적으로 사용할 수 있는 검사라는 의견이었다. 2025년 제8차 의료기술재평가위원회(2025.08.08.)는 소위원회 결론 및 분과의견을 검토하여 다음과 같이 심의하였다. 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황에서 식도 운동성 질환(의심) 환자를 대상으로 식도 기능을 평가하는데 보조적으로 사용할 수 있는 검사로 ‘약하게 권고함’으로 결정하였다.

Background The function test using endoluminal functional lumen imaging probe system(FLIP) is a technology that measures distensibility and pressure in the esophageal lumen or pylorus by inserting a balloon catheter equipped with impedance electrodes. This technology was approved as a new health technology assessment in 2016 and was listed as a selective benefit item (80% coverage) in 2020. As the time point for re-evaluation under selective coverage (2025) had been reached, this technology was identified through internal monitoring as requiring re-evaluation, and was subsequently selected as a subject for re-evaluation after a priority review process. At the first 2025 Health Technology Reassessment Committee (January 10, 2025), the assessment plan and the joint subcommittee composition for this technology were reviewed and approved. Thereafter, a systematic assessment of clinical safety and effectiveness was conducted, and this report evaluated the technology as applied to the esophageal lumen. According to the guideline review, (i) the Chicago Classification, Version 4 (2021), recommended the adjunctive use of this test when the diagnosis of achalasia or esophagogastric junction outflow obstruction in esophageal motility disorders remained uncertain on high-resolution manometry (HRM), and (ii) the American College of Gastroenterology (ACG), in its clinical guideline on esophageal physiologic testing, suggested the use of FLIP to complement HRM for diagnosing esophageal motility disorders in patients with obstructive esophageal symptoms and borderline HRM findings. Purpose The purpose of this assessment was to provide evidence on the clinical safety and effectiveness of Function test using endoluminal functional lumen imaging probe system(FLIP) [Esophageal Lumen] and to determine the recommendation grade for health technology reassessment. Methods To evaluate whether Function test using endoluminal functional lumen imaging probe system(FLIP) [Esophageal Lumen] is clinically safe and effective in patients with suspected esophageal motility disorders, a systematic review was conducted. All assessment methods were finalized through discussion by the “Joint Subcommittee on Function test using endoluminal functional lumen imaging probe system(FLIP) ” (hereinafter, the “Subcommittee”) in consideration of the purpose of the assessment. The Subcommittee consisted of five specialists: three gastroenterologists, one gastrointestinal surgeon, and one expert in evidence-based medicine. The key question of the assessment was: “Is Function test using endoluminal functional lumen imaging probe system(FLIP) [Esophageal Lumen] clinically safe and effective for evaluating esophageal function in patients with suspected esophageal motility disorders?” The population consisted of patients with suspected esophageal motility disorders, and the intervention was Function test using endoluminal functional lumen imaging probe system(FLIP) [Esophageal Lumen]. Because this technology is the only test that can objectively assess distensibility, it was difficult to define a reference standard or comparator; therefore, the comparator was defined as no test performed. Safety outcomes were assessed using test-related adverse events, and effectiveness outcomes were assessed using detection of additional lesions, impact on clinical management (e.g., treatment decision-making), and prediction of treatment prognosis. The systematic review searched three international databases (Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials) and three domestic databases (KoreaMed, KMBASE and RISS) based on the key question (final search date: February 24, 2025). Study selection and risk-of-bias assessment were independently performed by two reviewers according to the inclusion and exclusion criteria. Risk of bias was assessed for the three cohort studies included among the selected studies using the Risk of Bias Assessment Tool for Nonrandomized Studies (RoBANS) 2.0. The outcome data from the selected studies varied in terms of indicators, including distensibility index (DI), cross-sectional area (CSA), pressure, diameter, and their respective changes. Because the studies differed in balloon inflation volume and reported clinical outcomes and measurement time points, the findings were synthesized qualitatively. The final recommendation was determined by the Health Technology Reassessment Committee after review of the Subcommittee’s findings. Results A total of 53 studies were included: 3 cohort studies, 27 observational studies, and 23 single-arm studies, involving 6,055 participants. The study population comprised patients with various conditions, including achalasia, eosinophilic esophagitis, esophagogastric junction outflow obstruction, dysphagia, and other esophageal symptoms. All studies were comprehensively included without restricting variations in procedural characteristics, including the use of sedation, type of sedative agents, catheter length, and balloon inflation volume. The risk of bias assessment indicated that a substantial proportion of domains, including the comparability of study groups and participant selection, were judged as ‘unclear’ due to insufficient reporting of participant characteristics and selection criteria. Furthermore, control for confounding variables was not reported, and blinding of outcome assessors was not confirmed; consequently, most domains of risk of bias were rated as ‘unclear’. Safety Safety was assessed based on test-related adverse events. In single-arm studies, 12 reports involving 1,112 participants (9 standalone studies and 3 performed during surgery/procedures) assessed safety; 10 of these studies involving 1,045 participants reported no complications. The remaining studies reported chest pain (5%), transient ventilatory disorder (5%), and difficulty with insertion (7–23.5%). Effectiveness Effectiveness of the Function test using endoluminal functional lumen imaging probe system(FLIP) [Esophageal Lumen] was assessed based on detection of additional lesions, impact on clinical outcomes (e.g., treatment direction changes), and prediction of treatment prognosis. For detection of additional lesions, six single-arm studies involving 1,098 participants reported that lesions not identified on manometry were detected in 21–61% of cases through contractile patterns and DI measured by this test. Regarding impact on clinical outcomes, three cohort studies comparing the intervention with no test (103 patients in the intervention group vs 134 in the comparator group) found that surgical time was significantly shorter in the intervention group in one study involving esophagomyotomy (p < 0.001), and clinical success was significantly higher in one study involving peroral endoscopic myotomy (POEM) (p = 0.03). In one study of patients undergoing POEM, no significant between-group differences were observed in symptom scores or in the incidence of esophagitis. In single-arm studies involving 1,534 participants, treatment direction was changed in 10–83% of cases with standalone use and in 4–65% of cases when performed during surgery/procedures, reflecting decisions such as whether to perform additional myotomy or modify the surgical approach. For prognosis prediction, 31 observational studies reported outcomes, but integration of the findings was limited because outcome indicators varied widely, including DI, CSA, and changes in these values, and because the timing of the intervention, clinical outcomes, and prediction time points differed across studies. The distensibility index (DI), a key parameter of the test, showed significant prognostic value in 15 of 26 studies (n=2,265 of 2,992 patients). The remaining 11 studies either used different outcome parameters or reported heterogeneous findings, including variations by surgical technique. Conclusion Based on the literature evidence, the Subcommittee concluded that the safety of Function test using endoluminal functional lumen imaging probe system(FLIP) [Esophageal Lumen] is acceptable, with no reports of major complications for this endoscopically performed procedure. Although the effectiveness assessment was limited by the absence of a comparator or reference standard, the selected esophageal studies showed that the test can help detect additional lesions, support diagnosis, inform treatment decisions, and guide real-time decision-making during surgery or procedures. The evidence also suggested limited but meaningful utility in predicting treatment prognosis. Therefore, the Subcommittee considered this technology a supplementary test that objectively evaluates distensibility in the esophageal lumen and can be used to support the assessment of esophageal function, including intra-procedural decisions such as adjusting the extent of myotomy or immediately confirming procedural success. At the 8th 2025 Health Technology Reassessment Committee meeting (August 8, 2025), after reviewing the Subcommittee’s conclusions and the division’s opinion, the Committee determined that, considering the evidence for clinical safety and effectiveness along with other assessment items, the technology is weakly recommended as a supplementary test for evaluating esophageal function in patients with suspected esophageal motility disorders in the domestic clinical setting.

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